Sanguinamento anomalo: cos'è e cosa fare?
Cos’è il sanguinamento anomalo in menopausa? Il sanguinamento uterino anomalo è una condizione comune, con una prevalenza dal 10% al 30% tra le donne in età riproduttiva. Influisce negativamente sulla qualità della vita ed è associato a costi di intervento onerosi, diminuzione della produttività, inferiori condizioni di salute e maggiore utilizzo delle risorse sanitarie.
Sebbene l’utero sia spesso la fonte, qualsiasi parte del tratto riproduttivo femminile può provocare sanguinamento vaginale. Le donne possono anche confondere il sanguinamento da sedi non ginecologiche (vescica, uretra, perineo, ano) come sanguinamento vaginale. La prevalenza delle condizioni che causano sanguinamento anomalo varia a seconda dell’età.
Ad esempio, l’anovulazione è più comune nelle adolescenti e nelle donne in perimenopausa, mentre la prevalenza di lesioni strutturali e tumori maligni aumenta in età più avanzata.
Le cause più comuni di sanguinamento uterino anomalo sono descritte con l’acronimo PALM-COEIN. Le eziologie nel gruppo PALM (polipo, adenomiosi, leiomioma, malignità e iperplasia) sono strutturali e possono essere visualizzate anche tramite biopsia. Le eziologie nel gruppo COEIN (coagulopatia, disfunzione ovulatoria, endometriale, iatrogena, non altrimenti classificata) sono non strutturali. Queste eziologie non si escludono a vicenda e i pazienti possono avere più di una causa di sanguinamento anomalo. [1]
Quali sono le cause del sanguinamento anomalo?
POLIPO
La prevalenza dei polipi endometriali varia dall’8% al 35% e la loro incidenza aumenta con l’età. Il sanguinamento intermestruale è il sintomo più comune, ma molti polipi sono asintomatici. Sebbene possano diventare maligni, circa il 95% dei polipi sintomatici sono benigni e il rischio di malignità è anche inferiore nelle donne in premenopausa.
ADENOMIOSI
La presenza di tessuto endometriale nel miometrio è nota come adenomiosi. La sua prevalenza varia dal 5% al 70% e la sua associazione con sanguinamento uterino anormale non è scientificamente chiara. Molte pazienti sono asintomatiche, ma quelle che presentano sintomi in genere riferiscono mestruazioni dolorose, abbondanti o prolungate. L’esame clinico, in questo caso, può rivelare un utero denso e allargato.
LEIOMIOMA
I leiomiomi (chiamati anche fibromi) sono tumori benigni che originano dal miometrio uterino. La loro prevalenza aumenta con l’età; fino all’80% delle donne può ricevere una diagnosi di fibroma. La maggior parte dei leiomiomi è asintomatica, ma il sanguinamento è un sintomo di presentazione comune e in genere comporta mestruazioni abbondanti o prolungate. I leiomiomi più grandi hanno maggiori probabilità di essere associati a sanguinamento uterino anomalo. I pazienti possono riferire dolore o pressione pelvica e all’esame l’utero può essere ingrossato o avere contorni irregolari.
MALIGNITÀ E IPERPLASIA
Il sanguinamento uterino anomalo è il sintomo più comune del cancro dell’endometrio. Sebbene la prevalenza del cancro dell’endometrio aumenti con l’età, quasi un quarto delle nuove diagnosi si verificano in pazienti di età inferiore ai 55 anni. L’esposizione incontrastata a lungo termine agli estrogeni è il rischio principale fattore.
COAGULOPATIA
Circa il 20% delle pazienti con sanguinamento mestruale abbondante presenta un disturbo della coagulazione e la prevalenza nelle ragazze adolescenti che sanguinano abbondantemente è ancora più elevata. La malattia di Von Willebrand e la disfunzione piastrinica sono le coagulopatie più comuni associate a sanguinamento uterino anomalo. Inoltre, a sanguinamento mestruale abbondante, le adolescenti con disturbi della coagulazione possono riferire sanguinamento mestruale irregolare.
DISFUNZIONE OVULATORIA
Una varietà di disturbi endocrini può portare a disfunzione ovulatoria. L’ovulazione poco frequente o assente durante i primi anni dopo il menarca e durante la perimenopausa è comune e non è necessariamente un segno di patologia sottostante. Il sanguinamento mestruale causato dalla disfunzione ovulatoria è spesso irregolare, abbondante o prolungato.
DISFUNZIONE ENDOMETRIALE
I disturbi primari dell’emostasi endometriale si verificano tipicamente nel contesto di cicli ovulatori prevedibili e sono probabilmente dovuti a disturbi della vasocostrizione, infiammazione o infezione. La disfunzione endometriale è poco conosciuta; non ci sono metodi diagnostici affidabili e dovrebbe essere considerato solo dopo aver escluso altre cause.
IATROGENA
Una varietà di trattamenti medici può provocare sanguinamento uterino anomalo. La contraccezione ormonale è la causa più comune di sanguinamento uterino iatrogeno. Altri agenti eziologici includono la terapia ormonale non contraccettiva, i farmaci che interferiscono con la funzione o la sintesi degli ormoni steroidei sessuali (p. es., tamoxifene), gli anticoagulanti e gli antagonisti della dopamina (p. es., antidepressivi triciclici, alcuni antipsicotici).
NON ALTRIMENTI CLASSIFICATO
Questa categoria contiene condizioni poco conosciute, disturbi rari (ad esempio, malformazioni artero-venose) e condizioni che altrimenti non rientrano nel sistema di classificazione, come i difetti della cicatrice cesareo, che possono causare spotting post-mestruale quando il sangue si raccoglie nella nicchia causata dalla cicatrice.
Cosa fare in caso di sanguinamento anomalo?
L’approccio alle pazienti che presentano sanguinamento uterino anomalo comprende la valutazione dell’instabilità emodinamica e dell’anemia, l’identificazione della fonte del sanguinamento, il test di gravidanza e la determinazione dell’eventuale indicazione alla valutazione del carcinoma dell’endometrio. La diagnosi richiede una storia dettagliata e un esame fisico.
In pazienti di età pari o superiore a 45 anni (e in pazienti più giovani con una storia significativa di esposizione incontrastata agli estrogeni) deve essere eseguito il campionamento endometriale. L’ecografia transvaginale è la modalità di imaging preferita ed è indicata se si sospetta un’eziologia strutturale o se i sintomi persistono nonostante un appropriato trattamento iniziale.
Gli interventi di emergenza per il sanguinamento grave che causa instabilità emodinamica comprendono tamponamento uterino, estrogeni per via endovenosa, dilatazione, curettage ed embolizzazione dell’arteria uterina. Per evitare rischi chirurgici e preservare la fertilità, la gestione medica è l’approccio iniziale preferito per i pazienti emodinamicamente stabili. I pazienti con sanguinamento grave possono essere trattati inizialmente con estrogeni orali, contraccettivi orali estro-progestinici ad alte dosi, progestinici orali e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). L’isterectomia è il trattamento definitivo. [2]
Quando il sanguinamento è anomalo?
Deve essere sollecitata una descrizione delle condizioni di sanguinamento, inclusa la frequenza, la durata, la regolarità e il volume. Il sanguinamento mestruale pesante è definito come più di 80 ml di perdita di sangue totale, ma la valutazione quantitativa non è praticabile nella pratica clinica di routine.
Indizi storici come il passaggio di coaguli di sangue o il cambio di assorbenti/tamponi almeno ogni ora suggeriscono abbondanti sanguinamenti mestruali. Una storia di sanguinamento postcoitale può indicare cervicite, ectropion o, raramente, cancro cervicale, mentre il dolore addominopelvico può suggerire infezione, lesioni strutturali o endometriosi. I medici possono sottovalutare la prevalenza delle coagulopatie tra i pazienti con sanguinamento uterino anomalo. Queste condizioni devono essere prese in considerazione nelle donne con una storia familiare di sanguinamento anomalo o una storia personale di abbondanti sanguinamenti mestruali dopo il menarca, o sintomi come frequenti lividi, gengive sanguinanti, epistassi, emorragia postpartum o sanguinamento con procedure chirurgiche e dentistiche.
Quali esami effettuare?
Un esame pelvico, compresi lo speculum e gli esami bimanuali, è un aspetto importante della valutazione del sanguinamento uterino anomalo. Si deve prestare attenzione per esaminare tutti i potenziali siti di sanguinamento, inclusi l’uretra, il perineo e l’ano. Lo screening del cancro cervicale dovrebbe essere eseguito. L’esame pelvico può essere rinviato negli adolescenti se la paziente non è sessualmente attiva, non si sospettano traumi o infezioni e la risposta al trattamento iniziale è adeguata.
Gestione del sanguinamento uterino
Nella scelta tra le opzioni terapeutiche per il sanguinamento uterino anomalo devono essere considerati molteplici fattori, tra cui la causa e l’acuità del sanguinamento, la fertilità e le preferenze contraccettive, le comorbidità mediche, gli effetti avversi, il costo e l’efficacia relativa. Se la causa sottostante del sanguinamento può essere identificata e trattata, i sintomi possono risolversi senza la necessità di ulteriori interventi. L’anemia è un’indicazione per il trattamento, così come il sanguinamento che influisce negativamente sulla qualità della vita della paziente. [3]
Fonti
[1] Wouk N, Helton M. Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women. Am Fam Physician. 2019;99(7):435-443;
[2] Clark-Coller T. Dysfunctional uterine bleeding and amenorrhea. Differential diagnosis and management. J Nurse Midwifery. 1991;36(1):49-62;
[3] Rosenblum E, Wilkinson LD, Brady PH, Gin GT. Female Pelvic Conditions: Abnormal Uterine Bleeding. FP Essent. 2022;515:20-25.
